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  • 健康

    會陰裂傷疾病

    疾病別名:會陰Ⅲ度裂傷,會陰完全裂傷
    癥狀體征:腹痛陰道出血
    簡介:

      會陰Ⅲ度裂傷或稱會陰完全裂傷包括陰道口裂傷、會陰裂傷及肛門括約肌的裂傷,嚴重者破裂可伸展到直腸壁引起大便及氣體失禁。發生原因多由于分娩過程處理不當,偶有外傷致成由于新法接生的大力推行,接生員恰當地保護會陰,使會陰Ⅲ度裂傷的發生率大大降低在城市的大醫院中也偶有發生。

      會陰裂傷是由什么原因引起的?  


    在觀察產程中正確估計胎兒大小、了解胎位和先露部位情況,以及防止急產都是很重要的。對枕后位而有出口狹窄的產婦進行產鉗助娩時必須做大側切,必要時還可做雙側切開注意保護會陰。會陰正中切開,在操作熟練人的手中有其優越性的一面;但是操作技術不熟練、會陰又保護不好時,可能使會陰正中切開處的傷口繼續向后撕裂導致Ⅲ度裂傷,這一點是值得引起注意的。

      會陰裂傷應該做哪些檢查?  


    檢查時可見會陰部消失陰道和直腸的末端相通。肛門后面皮膚呈放射狀皺紋,括約肌斷端退縮處在肛門兩側形成小凹陷肛查時囑患者向內縮,可試驗其括約肌的管制功能。如直腸也有撕裂直腸粘膜呈紅色,向外翻出。

      會陰裂傷容易與哪些疾病混淆?      


        與下列可致大便失禁的疾病相鑒別:
     ?、偕窠浾系K和損傷:排便是在內臟植物神經和大腦中樞神經支配下的反射活動這些神經發生了功能障礙或損傷,會引起排便失禁。如中風休克、驚嚇之后,都可出現暫時性大便失禁;若胸腰、骶椎斷壓損傷脊髓或脊神經,可造成截癱而引起大便失禁;此外,直腸靠近肛門處粘膜切除后、直腸壁內感受神經缺損智力發育不全等均可造成大便失禁。
     ?、诩∪夤δ苷系K和受損:肛門的松縮和排便功能是受神經支配內外括約肌和肛提肌來維持的。這些肌肉松弛,張力降低或被切斷、切除,或形成大面積瘢痕都會引起肛門失禁。若直腸脫垂、痔瘡息肉脫出引起的肌肉松弛、張力降低也會引起肛門失禁。老年人或患有某些疾病也可引起肌肉萎縮性肛門失禁肛門直腸膿腫、肛瘺、直腸癌等手術切斷或切除括約肌也可引起肛門失禁燒傷、燙傷、化學藥品腐蝕也可引起大面積瘢痕的肛門失禁久瀉和肛管直腸癌也可引起肛門失禁。

      會陰裂傷可以并發哪些疾???  


    最常見的并發癥是會陰部骶尾部皮膚炎癥及壓力性潰瘍(壓瘡).由于糞便的刺激,使會陰部皮膚經常處于潮濕和代謝產物的侵蝕狀態,易發生皮膚紅腫、潰爛,皮膚破潰感染可深及肌層或破潰延伸至陰囊、陰唇腹股溝等;污染尿道口、陰道口引起逆行感染,不僅加重了病人的痛苦,亦給臨床護理工作帶來困難。

      會陰裂傷應該如何治療?  


        手術修補術
     ?。ㄒ唬┓置鋾r撕裂修補術  分娩時會陰撕裂修補術也可以說是新鮮會陰Ⅲ度裂傷的修補方法。修補時間:應在胎盤娩出后,在患者的一般情況允許下立即進行;否則修補也可推遲12—24小時。
      1術時要點  新鮮的傷口無疤痕組織,容易愈合,但有時撕裂的肌肉零亂必須認清層次。游離直腸壁不必過多。括約肌力量強可用絲線或Ⅱ號鉻腸線縫合。因術前無腸道準備,傷口容易感染修補直腸前壁時,第一層不得穿過直腸粘膜,如線穿過粘膜在直腸腔內打結,最主要的是第一針的縫合,如看不清可將一指放在直腸內做指示??p合括約肌可用Ⅱ號鉻制腸線或用中號絲線,先將括約肌提起試其有無力量。將提肛肌縫合完畢,再縫合括約肌由內向外縫合,便于操作??p合陰道壁以前用生理鹽水沖洗傷口,在傷口周圍可注射抗生素,以減少感染的機會
      2術后處理  分娩時撕裂修補術基本與陳舊性撕裂修補術的術后處理相同:①如患者系由外院轉來,在外面的操作情況不明,應首先肌肉注射破傷風抗毒素(TAT)1500單位;②術后臥床,無渣飲食,保留導尿管(接消毒瓶)5天以避免傷口污染;③每日口服鏈霉素1.0克,連服5天消毒腸道;④口服復方樟腦酊2毫升,每日3次共3天,以防止術后三日內排大便;⑤如第五天仍不大便,可口服石臘油30毫升或用油劑灌腸灌腸必須由術者自行操作,避免動作粗暴,將肛管穿破傷口;⑥術后第5~7天傷口拆線
     ?。ǘ╆惻f性裂傷修補術  分娩時撕裂修補術后傷口愈合不佳或者產后會陰撕裂未被發現,即成為陳舊性(Ⅲ度)裂傷。修補時間須待產后6個月后
      常用的手術修補方法有二種:①分層法;②粘膜瓣法分層法多應用于新鮮Ⅲ度裂傷。
     ?。?)分層法  手術步驟如下:外陰有陰道消毒:用肥皂水紗布擦洗外陰及陰道,用清水沖洗干凈,再用新潔爾滅1∶1000沖洗外陰及陰道直腸內置紗布卷以避免腸道分泌物溢出。切開陰道壁前,可再用75%酒精消毒
      暴露手術野:鋪消毒單將小陰唇向兩側分開縫在大陰唇和消毒單上。
      切口:以組織鉗挾持破裂的直腸陰道壁的末端在陰道粘膜和直腸粘膜交界處做切口,旁達肛門兩側的凹陷的側方,即肛門括約肌縮入斷端的皺褶側方


      分離陰道壁和直腸壁:用組織鉗牽拉陰道壁以彎鈍頭剪刀伸入陰道直腸的分界面,鈍頭朝前方,邊向上頂邊分開鈍頭在中線分開陰道壁和直腸壁。以紗布遮蓋手指,向上并向兩側剝離盡量游離直腸。游離面廣,則在縫合直腸壁時張力可以減少避免縫線處裂開而影響愈合。
      修補直腸前壁:第一層用鉻制00號腸線間斷縫合不穿過粘膜。第一針最重要,應縫在傷口頂端以上第二針在頂端處,間斷縫合,二針之間相隔約1/2厘米第二層用連續倫勃氏縫法,開始在第一層第一針的上方,增強并埋藏第一層最好能再縫第三層,包括一些肌纖維和結締組織,將第二層翻進去并將直腸推向后方。
      尋找肛門括約肌斷端(圖1(2))縮入的肛門括約肌斷端可在肛門皮膚皺褶的凹陷部找到。首先,以彎血管鉗伸入皮下組織分開空隙;再以組織鉗伸入此空隙爭取一次大把挾出括約肌的斷端,避免數次拉扯,以致成殘留很少肌纖維的損害將兩側斷端找到后向中線牽引,一指伸入肛門,體會肛指有無被縮緊的感覺括約肌用2—3針中號絲線縫合(圖1(3))??p合括約肌可在步驟(7)以后進行,因為縫合括約肌后外口變小影響內部提肛肌的縫合。
      對稱縫合提肛肌
      以后依照陰道后壁修補術注意建立會陰體。
     ?。?)粘膜瓣法  此法不需縫合直腸壁感染機會較少,有其優點。如直腸缺損較寬疤痕多,用分層法縫合張力大,影響傷口愈合適用于直腸壁裂口較短的病例。如裂口長,為了遮蓋裂口翻下來的粘膜瓣亦需較長,則恐其遠端的血液循環不夠。步驟如下:
     ?、傧就怅?BR> ?、诒┞妒中g野
     ?、坳幍狼锌诩皠冸x陰道壁粘膜瓣(圖2(1)(2))在陰道后壁做倒置V字切口形狀如“半圓形”,切口兩側下端在肛門皮膚皺褶凹陷的外方。以左手食指伸入陰道大指在陰道內,用組織鉗向外牽引陰道粘膜,以紗布遮蓋手指向下剝離陰道壁直至裂口的末端以上,避免粘膜瓣過薄或穿孔。此步操作必須小心謹慎如粘膜中部穿孔則前功盡棄,只能再改用分層法。


      手術完了后過剩的粘膜可伸在外面在新肛門的前方如痣瘡樣(圖2(5))。此時不宜將粘膜剪短,但可將粗糙面對合術后粘膜可以回縮。偶有術后患者感到突出物不適,可在局部麻醉下切除
      3注意事項  為了避免手術失敗,必須注意下列事項:①感染引起傷口裂開,手術野即在肛門周圍手術者常需一指伸入直腸做指示,因此術前腸道準備,術前直腸內塞入紗布肛指伸出后換手套,隨即用酒精紗布由前向后涂擦肛門周圍??p合陰道壁前傷口用消毒生理鹽水沖洗一遍。如有出血或感染的可能性較大的患者,在縫合陰道壁時可置橡皮條引流,保留48小時后抽出。②在分層法手術中直腸陰道瘺常發生在頂端所以頂端的第一針和第二針縫合很重要。同時要游離足夠的直腸面,以免縫線的張力過緊③由于裂傷時間已久,括約肌萎縮或形成疤痕組織,??蓪е吕s肌功能不佳因此,術前數日應在肛門皮膚皺褶凹陷處牽引括約肌,以了解功能情況;術時于該處再次試驗括約肌如括約肌無法縫合時,必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合,必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合以便有效地控制大便。④術后雖然控制大便功能恢復,但外觀上陰道口直連肛門無會陰體。術時應注意縫合會陰體肌肉,可縫合二層使陰道粘膜面和會陰皮膚面形成直角。⑤在屢次修補失敗的病例,可采取皮下切斷肛門括約肌的方法以避免傷口的張力和肌肉痙攣。一般在5點鐘處進行切開。臨床實踐證明此法效果良好。
      4術前準備  手術時間:陰道修補術最好選擇在生育任務已完成的婦女中進行。有咳嗽及貧血的患者應先對咳嗽治療,并糾正貧血手術時間選擇在月經后,如術后即來月經容易造成傷口感染。
      修補前一周開始服用琥珀?;前粪邕蛎咳?次,每次2g。琥珀?;前粪邕蛴邢疚改c道及輕瀉劑作用可以預防感染并有利術后大便。如無琥珀?;前粪邕?,可口服鏈霉素每日1g或新霉素每日1g。
      在近絕經期或絕經后婦女可于術前一周開始給一少量雌激系,以改善陰道血液循環,使上皮生長促進愈合。
      術前3日給無渣半流食術前3日用0.25‰碘液沖洗陰道,每日二次。0.4‰高錳酸鉀坐浴每日2次。術前一日清潔灌腸。
      5術后處理  繼續服用琥珀?;前粪邕蛞恢?,或服用鏈霉素或新霉素。繼續服用少量雌激素一周避免在一周內發生撤退性出血。繼續無渣半流食5天。
      保持傷口清潔用會陰酒精紗布墊,保留導尿管5日,大便后傷口用酒精擦洗
      術后禁灌腸術后5日如仍無大便,可給與輕瀉劑,雙醋酚酊5mg或口服石蠟油30ml如大便仍干燥,可用橡皮導管滑潤后,沿后壁插入直腸注入油劑30ml。為了避免直腸內大便充塞,每日可作一次肛查(必須用大量滑潤劑)
      如陰道分泌物多有臭味,表示陰道傷口有感染,可用熱0.4‰高錳酸鉀沖洗陰道一般術后7天即可行高錳酸鉀熱坐浴,以利傷口愈合。
      6復發后的修補  復發的原因多因組織支持不夠,或因雌激素缺乏,蛋白質營養不夠貧血、慢性咳嗽而影響了愈合。術后加強會陰鍛煉很重要鍛煉的方法主要是縮緊直腸,憋住大便,或在小便時突然縮緊以中斷小便如必須再次手術,一般須在3-6月后,以待炎癥和感染的消失也可應用腎上腺皮質激素及抗生素進行治療,以便提早手術時間。

      會陰裂傷應該如何預防?  


    針對致病因素作好預防工作,多可明顯降低患病率。預防工作如下:
    ①做好計劃生育多胎多產不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂;②產后即刻修補會陰撕裂,避免傷口感染,影響愈合;③第一胎會陰緊先露部長久停留在會陰部,為了避免粘膜下肌肉撕裂或壓迫壞死,應進行會陰切開術;④產褥期體育療法一般在分娩后第二天即可開始活動,使小骨盆的血液循環好轉,改善局部肌肉張力加強全身健康,并注意避免重體力勞動或持續性咳嗽。

      會陰裂傷有哪些表現及如何診斷?       


        臨床表現
      會陰Ⅲ度裂傷發生在第二產程在胎頭著冠時,助產者可能察覺到會陰部有撕裂感。分娩后即時發現Ⅲ度裂傷而縫合由于破裂程度不同,癥狀亦有輕重,如括約肌只有部分撕裂則只當大便稀時不能控制,虛恭不能控制。在這種情況下患者盡量設法使自己大便干燥控制大便主要依靠肛門括約肌,在腹壓增高時不致使大便突然溢出,但自主管制大便反應不僅依靠括約肌還要依靠提肛肌。嚴重者即使干燥大便也不能自控,外陰經常被大便污染
      檢查時可見會陰部消失陰道和直腸的末端相通。肛門后面皮膚呈放射狀皺紋,括約肌斷端退縮處在肛門兩側形成小凹陷肛查時囑患者向內縮,可試驗其括約肌的管制功能。如直腸也有撕裂直腸粘膜呈紅色,向外翻出。
      診斷
     ?。ㄒ唬┓置鋾r撕裂  會陰Ⅲ度裂傷發生在第二產程在胎頭著冠時,助產者可能察覺到會陰部有撕裂感。分娩后即時發現Ⅲ度裂傷而縫合傷口愈合一般良好。
     ?。ǘ╆惻f性裂傷  在檢查時一指伸入肛門囑患者用憋住大便的方式用力向內縮,這時肛指不感到有括約肌的收縮感,并由于撕裂肌肉斷端回縮在肛門側方可見到小凹陷,在撕裂處可找到環形的肌肉斷端。

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