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  • 健康

    胎盤早剝疾病

    疾病別名:
    簡介:

      妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝(placental abruption)胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發癥,短訓班起病急、進展快若處理不及時,可危及母兒生命。國內報道的發生率為4.6‰~21‰國外的發生率為5.1‰~23.3‰。發生率高低與分娩后是否仔細檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝于臨產前可無明顯癥狀只在產后檢查胎盤時,發現早剝處有凝血塊壓跡,此類患者易被忽略

      胎盤早剝是由什么原因引起的?  


    胎盤早剝的發病機理尚未完全闡明其發病可能與以下因素有關。
        1血管病變  胎盤早剝孕婦并發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病,尤其已有全身血管病變者居多當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血,血液流至底蛻膜層形成血腫導致胎盤自子宮壁剝離。
        2機械性因素  外傷(特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等)、行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸在分娩過程中胎先露部下降,均可能促使胎盤早剝。此外雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快,使子宮內壓驟然降低,子宮突然收縮也可導致胎盤自子宮壁剝離。
        3子宮靜脈壓突然升高  妊娠晚期或臨產后,孕產婦長時間取仰臥位時,可發生仰臥位低血壓綜合征此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降而子宮靜脈卻瘀血,靜脈壓升高,導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。

      胎盤早剝應該做哪些檢查?  


    輕型: 腹部檢查子宮軟,壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛(胎盤早剝部)。其大小與妊娠月份相符胎位、胎心音清楚,但如出血量較多則胎心率可有改變。短時間內結束分娩,產后檢查胎盤可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。
        重型:腹部檢查子宮觸診硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最為明顯但如胎盤附著于子宮后壁,則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大而且隨著病情的發展,胎盤后血腫不斷的增大,宮底也隨之相應升高壓痛也更加明顯。偶見宮縮,但子宮于間歇期不能很好放松而處高張狀態,因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上胎兒多因嚴重宮內窘迫而死亡。
        超聲檢查 重型胎盤早剝根據臨床檢查即可確診對于臨床表現不嚴重,檢查不能確診者,可作超聲檢查
        化驗檢查 血常規血小板、出凝血時間及血纖維蛋白原等有關DIC化驗;尿常規,在重型胎盤早剝病人尿蛋白常為(+)、(++ )或更多。對急癥病人可采用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗估計纖維蛋白原含量,以便及早診斷是否并發凝血障礙。

      胎盤早剝容易與哪些疾病混淆?



      妊娠晚期出血除胎盤早剝外,尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等應加以鑒別,尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別。
      1前置胎盤  輕型胎盤早剝,也可為無痛性陰道出血,體征不明顯行B型超聲檢查確定胎盤下緣,即可確診。子宮后壁的胎盤早剝腹部體征不明顯,不易與前置胎盤區別,B超檢查亦可鑒別重型胎盤早剝的臨床表現極典型,不難與前置胎盤相鑒別。
      2先兆子宮破裂  往往發生在分娩過程中,出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史檢查可發現子宮病理縮復環,導尿有肉眼血尿等,而胎盤早剝常是重度妊高征患者檢查子宮呈板樣硬。

      胎盤早剝可以并發哪些疾???  


    1DIC與凝血功能障礙  重型胎盤早剝,特別是胎死宮內的患者可能發生DIC與凝血功能障礙。臨床表現為皮下粘膜或注射部位出血,子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊,有時尚可發生尿血咯血及嘔血等現象。對胎盤早剝患者從入院到產后均應密切觀察,結合化驗結果注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現,并給予積極防治。
        2產后出血  胎盤早剝對子宮肌層的影響及發生DIC而致的凝血功能障礙,發生產后出血的可能性大且嚴重。必須提高警惕
        3急性腎功能衰竭  重型胎盤早剝大多伴有妊高征,在此基礎上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素均嚴重影響腎的血流量,造成雙側腎皮質或腎小管缺血壞死,出現急性腎功能衰竭

      胎盤早剝應該如何治療?  


    1糾正休克  患者入院時,情況危重、處于休克狀態者應積極補充血容量,糾正休克,盡快改善患者狀況輸血必須及時,盡量輸新鮮血,既能補充血容量又可補充凝血因子。
        2及時終止妊娠  胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前胎盤可能繼續剝離,難以控制出血,持續時間越長病情越嚴重,并發凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此一旦確診,必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次早剝的嚴重程度,胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。
        (1)經陰道分娩:經產婦一般情況較好出血以顯性為主,宮口已開大,估計短時間內能迅速分娩者可經陰道分娩,先行破膜,使羊水緩慢流出縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部,壓迫胎盤使之不再繼續剝離并可促進子宮收縮,必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。分娩過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監測儀進行監護,更能早期發現宮縮及胎心的異常情況
        (2)剖宮產:重型胎盤早剝特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型,但有胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;重型胎盤早剝胎兒已死,產婦病情惡化,處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產后產程無進展者,均應及時行剖宮產術。術中取出胎兒胎盤后,應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮一般均可使子宮收縮良好,控制出血。若發現為子宮胎盤卒中同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理后,宮縮多可好轉,出血亦可得到控制若子宮仍不收縮,出血多且血液不凝,出血不能控制時則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術。
        3防止產后出血  胎盤早剝患者容易發生產后出血,故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新堿等并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血,子宮收縮不佳時須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊,應考慮為凝血功能障礙并按凝血功能障礙處理。
    4凝血功能障礙的處理
        (1)輸新鮮血:及時足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時,血小板功能即受破壞效果差。為糾正血小板減少,有條件可輸血小板濃縮液
        (2)輸纖維蛋白原:若血纖維蛋白原低同時伴有活動出血,且血不凝,經輸入新鮮血等效果不佳時可輸纖維蛋白原3g,將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3~6g纖維蛋白原即可收到較好效果每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。
        (3)輸新鮮血漿:新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血盡管缺少紅細胞,但含有凝血因子,一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此在無法及時得到新鮮血時,可選用新鮮冰凍血漿作應急措施。
        (4)肝素:肝素有較強的抗凝作用適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段應用肝素可加重出血,故一般不主張應用肝素治療。
        (5)抗纖溶劑:6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動若仍有進行性血管內凝血時,用此類藥物可加重血管內凝血,故不宜使用若病因已去除,DIC處于纖溶亢進階段,出血不止時則可應用如6-氨基已酸4~6g、止血環酸0.25~0.5g或對羧基芐胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內靜脈滴注。
        5預防腎功能衰竭 在處理過程中,應隨時注意尿量,若每小時尿量少于30ml應及時補充血容量;少于17ml或無尿時,應考慮有腎功能衰竭的可能,可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注或速尿40mg靜脈推注,必要時可重復使用,一般多能于1~2日內恢復經處理尿量在短期內不見增加,血尿素氮、肌酐血鉀等明顯增高,CO2結合力下降,提示腎功能衰竭情況嚴重出現尿毒癥,此時應進行透析療法,以搶救產婦生命

      胎盤早剝應該如何預防?  


        加強產前檢查積極預防與治療妊高征;對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理;妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉術糾正胎位時,操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時避免宮腔內壓驟然降低。

      胎盤早剝有哪些表現及如何診斷?  


    輕型: 腹部檢查子宮軟,壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛(胎盤早剝部)。其大小與妊娠月份相符胎位、胎心音清楚,但如出血量較多則胎心率可有改變。短時間內結束分娩,產后檢查胎盤可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。
    重型:腹部檢查子宮觸診硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最為明顯但如胎盤附著于子宮后壁,則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大而且隨著病情的發展,胎盤后血腫不斷的增大,宮底也隨之相應升高壓痛也更加明顯。偶見宮縮,但子宮于間歇期不能很好放松而處高張狀態,因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上胎兒多因嚴重宮內窘迫而死亡。
    超聲檢查 重型胎盤早剝根據臨床檢查即可確診對于臨床表現不嚴重,檢查不能確診者,可作超聲檢查
    化驗檢查 血常規血小板、出凝血時間及血纖維蛋白原等有關DIC化驗;尿常規,在重型胎盤早剝病人尿蛋白常為(+)、(++ )或更多。對急癥病人可采用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗估計纖維蛋白原含量,以便及早診斷是否并發凝血障礙。

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